۱-Health insurance
۲-Life program
۳-Birth
۴-Death
۵-Terisa
برنامه مناسب بیمه درمان:
بیمه درمان مناسب چیست؟ این سوال بدون ملاحظه و توجه به برخی موضوعات مقدماتی پاسخ داده نمی شود.سوالاتی از قبیل : آیا بیمه تنها متعلق به یک فرد خانواده یا شغل است؟ آیا پوشش بیمه در دسترس اساساً برخواسته از یک طرح گروهی است یا یک برنامه بیمه اجتماعی؟ چگونه بیمه شده مایل است در عوض حق بیمه کاهش یافته مخارج مراقبت پزشکی را ( از میان بیمه نامه های همراه با کسورات یا مشارکتی) تقبل نماید؟ قبل از رسیدن به جمع بندی از یک برنامه مناسب بیمه درمانی، می بایست سوالات فوق پاسخ داده شوند.
نیازهای فردی برای بیمه درمان:
زمانی توقع حمایت از فرد از کارافتاده با بیمار توسط خانواده اش، قابل پذیرش بود. از آن روزها زمان زیادی می گذرد امروزه همه ما باید برای تقبل تامین هزینه های مراقبت پزشکی آماده شویم به هر حال به جزء افراد متمکن و ثروتمند برای سایر افراد چشم انداز مناسبی در رفع هزینه های گزاف وجود ندارد و در واقع میتواند نتایج بیشماری را در پی داشته باشد. از اثرات مخرب از دست دادن سلامتی، نه تنها تحمل هزینه سرسام آور مراقبت پزشکی است. بلکه کاهش درآمد ، که غالباً بر اثر بیماری یا صدمات ناتوان کننده حادث میگردد، نیز مطرح است.بر اساس آمارهای جمعیتی که حاکی از اشتغال هردو والد در خانواده است رفع احتیاجات اقتصادی آنان طی یک برنامه کامل بیمه درمان ضروری به نظر میرسد.( آی و همکاران،۲۰۱۰)(۱)
نیازهای بیمه هزینه پزشکی:
وقتی سنجش اهمیت نوع خاصی از بیمه دشوار است بهتر است که برنامه بیمه پزشکی حاوی مزایای متنابهی باشد. بدون حمایت مناسب در برابر چنین هزینه های بالقوه ای حتی اساسی ترین مراقبت های
۱-Ai et al
طبی میتواند به سرعت پس اندازهای فردی را تهی کند که فاجعه اقتصادی به شمار می رود.
زمانی اکثر بیمه نامه های پزشکی ( درمانی) اساساً از نوع هزینه پزشکی اولیه بود. اما امروزه آمریکایی ها تحت پوشش انواعی از بیمه نامه های پزشکی عمده یا طرح های خدماتی، همچون Bluecross /Blueshield یا یک سازمان حفظ سلامت ( HMO ) هستند.
نظام بیمه سلامت در امریکا مبتنی بر دو بخش خصوصی و دولتی میباشد بیمه های درمانی دولتی که متشکل از مدیکیرها(۱) ، مدیکیدها(۲) و بیمه نیروهای نظامی میباشد.
مدیکیر:
در سال ۱۹۶۵ شکل گرفت افراد تحت پوشش تحت پوشش افراد بالای ۶۵ سال ، گروههای خاص از معلولان و بیماران کلیوی ، بخش بیمارستانی اجباری ، بخش مراقبت های سرپایی و آزمایشگاهی داوطلبانه گران ترین و بزرگ ترین برنامه دولتی امریکا میباشد. منابع مالی این برنامه از مالیات حقوق کارمندان ، حق بیمه ماهانه (سرپایی)و درآمد اختصاصی فدرال تامین می شود.( تیزبرگ، ۲۰۰۸)(۳)
مدیکید:
افراد تحت پوشش این برنامه ، شامل فقرا، کودکان بی سرپرست و زنان فقیر میباشد. اداره تامین مالی درمان دولت فدرال ، مسئول قانونگذاری مدیکیر و مدیکید است. با توجه به نرخ پائین بازپرداخت این برنامه اکثر بیمارستان ها و پزشکان از پذیرفتن بیماران تحت پوشش آن اکراه دارند. مراقبت های مدیریت شده از طریق HMO (سازمانهای تامین کننده سلامت ) و PPO (سازمانهای ارائه کننده ترجیحی)جهت کنترل روزافزون هزینه ها شکل گرفت. (تیزبرگ، ۲۰۰۸)
۱- Medicare
۲- Medicaid
۳- Elizabet Tizberg
بیمارستان کودکان شراینر
Blue cross
Blue shield
=+
شکل ۲-۱ منابع مالی درمان امریکا
شکل ۲-۲ بیمه های درمانی خصوصی در امریکا
این شرکتها ( Blue cross و Blue shield) در ایالت متحده امریکا بین سالهای ۱۹۳۳ تا ۱۹۳۵ تأسيس شده اند از جمله خدمات مربوط به این شرکتها بازپرداخت خدمات بیمارستانی و خدمات پزشکی میباشد روش پرداخت حق بیمه افراد بر اساس روش نرخ گذاری جمعی(۱) است. ولی با توجه به انتخاب افراد High risk و پرداخت حق بیمه بر اساس نرخ گذاری جمعی آن دو بیمه قادر به بازپرداخت هزینه ها نبوده لذا به روش نرخ گذاری هزینه(۲) روی آوردند. (تیزبرگ، ۲۰۰۸)
-
- Community rating
- Expenditure rating
شکل ۲-۳ درصد پرداخت منابع مالی درمان در امریکا:
پوشش گروهی یا فردی
اکثر آمریکایی ها تحت پوشش و حمایت بیمه هزینه پزشکی گروهی هستند تا بیمه های فردی. مزیت بیمه نامه های گروهی درآن است که حتی درصورت نیاز طرح به مشارکت هر یک از اعضاء هزینه های خارج از توان فرد در مقایسه با طرح فردی بسیار محدودتر است. اعضای طرح گروهی میتوانند مطمئن باشند که حتی با خاتمه دوره استخدامی، استمرار پوشش بیمه ای از طریق تبدیل بیمه نامه موجود درهر بیمه نامه گروهی دیگر تضمین می شود. (ویژه نامه علمی- پژوهشی تیرماه ۸۸(
نیازمندیهای شغلی برای بیمه درمان
بسیاری از ارائه دهندگان بیمه درمان، ارائه خدمات به بازار مشاغل را مناسب یافته اند زیرا نیازهای بیمه درمانی مشاغل به اندازه نیازمندی های آحاد جامعه است.کاربردهای شغلی بیمه درمان به طور اعم شامل دو
دسته است: طرح های مزایای اشتغال و طرح های تداوم شغلی. (ویژه نامه علمی- پژوهشی تیرماه ۸۸ )
۱-payment
۲- Tax
۳- Private insurance
۴- out of pocket
۵- Other private finance
طرح های مزایای اشتغال
درحالی که طرح مزایای اشتغال شامل مزیت های بسیار متنوعی از قبیل بیمه عمر ، بیمه بازنشستگی، پرداخت های بیکاری ، پرداخت خسارت عقب افتاده ، هزینه تدفین و استعلاجی می شود اما عمدتاًً شامل نوعی تامین بیمه درمانی یا مزایای آن است.
افزایش عمده و سریع در هزینه مراقبت بهداشتی از دلایل عمده احتمالی برای رواج طرح های درمانی کارکنان است. بسیاری از مردم به این طرحها به عنوان تنها منبع بیمه درمان می نگرند.
الف) بیمه درمان گروهی
چنان که آموختیم یک طرح درمانی گروهی میتواند شامل- بیمه درمانی ، بیمه درآمد از کارافتادگی ، بیمه فوت یا نقص عضو بر اثر تصادف – هر یک به تنهایی یا با هم باشد. در واقع امکان دارد که تمامی ابعاد مذکور در یک طرح بیمه گروهی واحد لحاظ شده باشد. با تامین طرحی برای بیمه درمانی کارکنان ، کارفرمایان از چند مزیت برخوردار میشوند.
۱- این طرح به کارکنان وجدان اخلاقی و بهره وری می بخشد.
۲- این طرح کارفرما را قادر به ارائه یک مزیت مورد نیاز میسازد که در غیر این صورت کارمندان مجبور به پرداخت آن با درآمدهای پس از کسر مالیات بودند. ( این امر به پایین نگهداشتن سطح توقع کارمندان برای افزایش حقوق کمک میکند)
۳- این طرح کارفرما ر ا در یک وضعیت تشویق کننده برای به کارگماردن و حفظ کارکنان خود قرار میدهد.
-۴کارفرما میتواند از معافیت مالیاتی در ازای هزینه مشارکت در طرح برخودار شود.
طرح جایگاه کارفرما را در ارتباطات عمومی و کارکنان تعالی می بخشد.(ویژه نامه علمی- پژوهشی تیرماه ۸۸ )
طرح های تداوم شغلی: